Эффективность остеопатической коррекции в комплексном лечении взрослых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Введение. В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) широко распространена во всем мире, с четкими доказательствами увеличения частоты встречаемости во многих странах. Актуальность ГЭРБ обусловлена тем, что она приводит к значительному снижению качества жизни больного, появлению внепищеводных симптомов (боли в груди, упорный кашель) и риску возникновения таких осложнений, как кровотечение из язв и эрозий, развитие пепсических стриктур, аденокарциномы пищевода. После прекращения приема лекарственных препаратов быстро возникает рецидив заболевания, который является главным фактором риска развития пищевода Барретта — предраковой патологии пищевода. Поэтому востребован поиск дополнительных, немедикаментозных методов лечения, позволяющих повысить эффективность стандартной терапии. Одним из таких методов может быть остеопатическая коррекция соматических дисфункций. К настоящему моменту имеются отдельные свидетельства эффективности применения остеопатической коррекции у детей с ГЭРБ.

Цель исследования — изучить эффективность остеопатической коррекции в комплексном лечении взрослых пациентов с ГЭРБ.

Материалы и методы. В исследовании участвовали 20 пациентов 18–30 лет, разделённых методом простой рандомизации на две равные группы — контрольную и основную. Участники контрольной группы получали стандартное лечение, участники основной группы дополнительно получали остеопатическую коррекцию. В начале и конце исследования оценивали остеопатический статус пациентов и выраженность заболевания с помощью опросника GerdQ. Полученные данные обрабатывали методами непараметрической статистики.

Результаты. Включение остеопатической коррекции в комплексное лечение пациентов с ГЭРБ сопровождается статистически значимым снижением количества локальных и региональных соматических дисфункций (СД), существенным перераспределением структуры доминирующих СД, снижением выраженности ранее доминировавших СД региона шеи и грудного региона. По сравнению с пациентами, не получавшими остеопатическую коррекцию, наблюдали статистически более значимое снижение выраженности клинических симптомов ГЭРБ.

Заключение. Несмотря на сравнительно небольшое количество пациентов, участвовавших в исследовании, полученные результаты дают возможность рекомендовать включение остеопатической коррекции в состав комплексной терапии больных ГЭРБ.

Статья поступила: 26.06.2020
Статья принята в печать: 12.11.2020
Статья опубликована: 29.03.2021

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны, характеризующееся регулярно повторяющейся регургитацией в пищевод содержимого желудка, иногда двенадцатиперстной кишки, что приводит к появлению клинических симптомов (изжога, горечь во рту, боли по ходу пищевода, хронический кашель и другие), ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода, с развитием катарального (45–80 % больных) или эрозивно-язвенного эзофагита (10–35 %), а у части больных — цилиндроклеточной метаплазии (5–30 %), повышающей риск развития аденокарциномы пищевода (0,6 % больных) [1]. По распространенности ГЭРБ занимает первое место среди гастроэнтерологических заболеваний. Ведущий симптом ГЭРБ — изжогу выявляют у 20–40 % населения развитых стран. В России распространенность ГЭРБ составляет 18–46 % [1]. Патогенез. ГЭРБ — кислотозависимое заболевание, при котором соляная кислота желудочного сока служит основным повреждающим фактором при развитии клинических симптомов и морфологических проявлений ГЭРБ. Патологический рефлюкс при этом возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, то есть ГЭРБ — заболевание с исходным нарушением двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ключевой фактор патогенеза ГЭРБ — патологически высокая частота и/или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод (в норме эпизоды спонтанного снижения давления нижнего пищеводного сфинктера возникают редко и длятся не более 5–6 с, при патологии — более 10 с) [1–4]. Диагностика ГЭРБ на ранней стадии основана на первичной обращаемости и анализе клинической картины. В случае необходимости проводят дополнительные исследования, в первую очередь эндоскопическое исследование (фиброэзофагогастродуоденоскопию — ФЭГДС) [2–4]. Лечение. В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ являются назначение ингибиторов протонной помпы и проведение длительной основной (не менее 4–8 нед) и поддерживающей (6–12 мес) терапии [5–7]. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока. При необоснованном сокращении курса лечения множественных эрозий пищевода, частота их заживления значительно ниже. Кроме того, такое необоснованное уменьшение продолжительности лечения эрозивных форм ГЭРБ может быть причиной быстрого последующего рецидивирования, а также развития осложнений. В целом следует признать, что, несмотря на несомненные успехи в разработке методов лечения ГЭРБ, при терапии таких больных до сих пор возникают определенные трудности. Накопившиеся в последнее время данные по изучению ГЭРБ позволяют рассматривать ее не как локальную проблему дистального отдела пищевода, а как системное расстройство, имеющее и пищеводные, и внепищеводные проявления [8–10]. Системность расстройства при ГЭРБ делает возможным поиск путей системного влияния, восстанавливающего нормальное функционирование организма больного. В связи с этим, перспективным представляется изучение возможного положительного эффекта остеопатической коррекции. В доступной литературе имеются публикации [11–14], демонстрирующие эффективность остео патического лечения детей с ГЭРБ. Но в этих публикациях не отражены чаще всего встречающиеся соматические дисфункции у пациентов с ГЭРБ, не обозначены техники коррекции выявленных нарушений. Предполагается, что положительный эффект связан с нормализацией вегетативной регуляции работы пищеводно-желудочно-дуоденальной зоны. При этом в доступной литературе не удалось найти данных о лечении остеопатическими техниками взрослых пациентов с ГЭРБ.

Материалы и методы

Тип исследования: проспективное контролируемое рандомизированное.

Место проведения и продолжительность исследования. Исследование проведено на базе медицинского центра «Доверие» (г. Верхняя Пышма) с января 2018 г. по январь 2020 г.

Характеристика участников. В исследовании участвовали 20 пациентов с верифицированным гастроэнтерологом диагнозом ГЭРБ на основании анамнеза, жалоб, осмотра, лабораторных (общий и биохимический анализы крови) и инструментальных (ФЭГДС, УЗИ брюшной полости) методов исследования. Критерии включения: установленный диагноз ГЭРБ с катаральным или эрозивным эзофагитом без признаков дисплазии слизистой оболочки пищевода по данным ФЭГДС с биопсией; длительность заболевания 1–7 лет; отсутствие структурных изменений внутренних органов при УЗИ брюшной полости; отсутствие отклонений от нормы показателей лабораторных исследований; согласие пациента на остеопатическое обследование и коррекцию. Критерии невключения: наличие оперативных вмешательств в анамнезе; выявление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II–III степени; наличие онкологических заболеваний, тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний; прием препаратов, влияющих на тонус нижнего пищеводного сфинктера; наличие беременности в период проведения исследования. Пациенты были разделены методом простой рандомизации на две группы — основную (n=10) и контрольную (группу сравнения), n=10. В контрольной и основной группах было по 5 мужчин и по 5 женщин 18–30 лет (средний возраст 24±6 лет). Группы были статистически однородны и сравнимы друг с другом по основным параметрам (пол, возраст, тяжесть заболевания).

Описание медицинского вмешательства. Пациенты обеих групп получали необходимые рекомендации по коррекции диеты и режиму физических нагрузок. Пациенты основной группы получали медикаментозную терапию и индивидуальную остеопатическую коррекцию по результатам остеопатической диагностики. Курс остеопатической коррекции проводили по следующей схеме: 4 сеанса с периодичностью 1 раз в 4 нед. Общая продолжительность курса лечения составила 3 мес. Пациенты контрольной группы получали только медикаментозное лечение. Последнее в обеих группах включало назначение ингибитора протонной помпы рабепразола 20 мг/сут per os.

Исходы исследования и методы их регистрации. Под исходами в данном исследовании понимали динамику выраженности клинических симптомов ГЭРБ и изменение остеопатического статуса участников исследования. Выраженность клинических симптомов ГЭРБ в обеих группах оценивали при помощи международного опросника GerdQ, обладающего специфичностью 91,7 % и чувствительностью 65,4 % [15, 16]. Пациенты отвечали на шесть вопросов о частоте изжоги, отрыжки, боли в эпигастральной области, частоте приема антацидов в связи с изжогой за прошедшую неделю (перед анкетированием). Каждый ответ в зависимости от частоты симптомов за неделю оценивали в баллах от 0 до 3. Суммарное минимальное число баллов — 0, суммарное максимальное число баллов, которое может быть, — 18. При итоговом балле 8 и выше делается вывод о наличии патологии. Подсчет общего числа баллов осуществляли дважды — до начала лечения и после его окончания (через 3 мес после начала лечения). Остеопатическое обследование пациентов контрольной группы проводили дважды — до начала исследования и спустя 3 мес; пациентов основной группы — по следующей схеме: до начала исследования, затем 1 раз в 4 нед в течение 3 мес. Остеопатическое обследование проводили по общепринятой схеме в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями [17, 18]. Учитывали число соматических дисфункций (СД) глобального, регионального, локального уровня в обеих группах до начала и после окончания лечения.

Статистическая обработка. Для полученных в ходе исследования данных вычисляли медиану (Me) и значения 1-го и 3-го квартиля (Q1–Q3). Для сравнения групп по ранговым величинам применяли критерий Манна–Уитни, для сравнения по номинальным величинам — точный критерий Фишера. Изменение ранговых величин в группах оценивали с помощью критерия Вилкоксона, изменения номинальных величин — с помощью критерия МакНемара с поправкой Эдвардса. В анализе использовали уровень значимости p<0,05. Обработку полученных данных осуществляли с помощью программной среды R (version 4.0.2).

Этическая экспертиза. Исследование проведено в соответствии с Хельсинской декларацией (принята в июне 1964 г., пересмотрена в октябре 2013 г.). От каждого участника исследования получено информированное согласие.

Результаты и обсуждение

Остеопатический статус пациентов до и после лечения. В ходе остеопатического обследования ни у одного участника исследования не было выявлено глобальных СД. Предположительно это можно связать со сравнительно молодым возрастом участников исследования (18–30 лет). Вместе с тем, у большинства пациентов были выявлены нарушения на региональном уровне, и практически у всех — на локальном. Частота выявления региональных СД до и после лечения представлена в табл. 1. Можно видеть, что до лечения в обеих группах чаще всего выявляемыми нарушениями на региональном уровне были СД грудного региона и шеи, структуральная составляющая. После лечения в обеих группах наблюдали статистически не значимые изменения частоты выявления региональных СД. Результаты представлены в табл. 2. Частота выявления локальных СД до и после лечения представлена в табл. 3. До лечения в обеих группах наиболее распространёнными были локальные дисфункции желудка и головы. После лечения в обеих группах наблюдали статистически не значимую тенденцию по снижению частоты выявления всех локальных нарушений, при этом дисфункции желудка и головы по-прежнему были наиболее распространёнными. Анализ числа локальных СД позволил выявить статистически значимое снижение в обеих группах после лечения (табл. 4). Далее была проанализирована структура доминирующих СД у участников исследования. До лечения в обеих группах доминирующими были дисфункции регионов шеи, головы и грудного (табл. 5). После лечения структура доминирующих СД в основной группе изменилась: нарушения регионов головы, шеи и грудного в совокупности составили в общей структуре только 40 %, локальные СД составили 60 %. Структура доминирующих СД в контрольной группе изменилась незначительно. После лечения структура СД стала статистически значимо различаться у основной и контрольной групп (точный критерий Фишера, p<0,05). Также была проанализирована степень выраженности (в баллах от 0 до 3) СД регионов шеи, головы и грудного. Было установлено, что после лечения в основной группе статистически значимо (p<0,05, критерий Вилкоксона) снизилась выраженность оцениваемых в баллах СД региона шеи, структуральная составляющая (до лечения — Me 1, Q1–Q3=1–1,75; после лечения — Me 1, Q1–Q3=0–1), и грудного региона, структуральная составляющая (до лечения — Me 1, Q1–Q3=1–2; после лечения — Me 0,5, Q1–Q3=0–1).

Динамика выраженности клинических симптомов ГЭРБ. Выраженность клинических симптомов ГЭРБ у пациентов обеих групп оценивали с помощью опросника GerdQ. Результаты представлены в табл. 6.

Как видно из данных табл. 6, по итогам лечения в обеих группах статистически значимо снизилась выраженность клинических симптомов ГЭРБ. При этом в основной группе снижение было статистически значимо более выраженным, чем в контрольной группе. Нежелательных эффектов в ходе исследования зафиксировано не было.

Обсуждение. Применение остеопатической коррекции в составе комплексной терапии пациентов с ГЭРБ положительно повлияло на выраженность клинических симптомов заболевания и сопровождалось снижением числа соматических дисфункций регионального и локального уровня, а также значительным изменением структуры доминирующих нарушений. При этом успешная коррекция СД регионального уровня обусловила изменение структуры доминирующих дисфункций и появление в ней нарушений локального уровня. Отсутствие статистически значимой разницы в числе региональных СД между группами после лечения связано, вероятно, с малым объёмом выборок. В группе, не получавшей остеопатическую коррекцию, тем не менее, наблюдали снижение числа локальных СД. Это можно связать с тем обстоятельством, что под влиянием ингибиторов протонной помпы восстанавливается слизистая оболочка, уменьшается патологическая импульсация, купируется болевой синдром. Благодаря этому может происходить устранение факторов, которые потенциально приводят к развитию локальных СД. Полученные результаты имеют интересную тенденцию, но малый размер выборки не позволяет экстраполировать их на популяцию в целом, в связи с чем целесообразно продолжить исследование на большем объеме выборки.

Заключение

Проведённое исследование позволило установить, что включение остеопатической коррекции в комплексное лечение пациентов с ГЭРБ сопровождается статистически значимым снижением числа локальных и региональных соматических дисфункций, существенным изменением структуры доминирующих нарушений, снижением выраженности ранее доминировавших функциональных нарушений региона шеи и грудного региона. Также по сравнению с пациентами, не получавшими остеопатическую коррекцию, наблюдали статистически более значимое снижение выраженности клинических симптомов ГЭРБ. Несмотря на сравнительно небольшое количество пациентов, участвовавших в исследовании, полученные результаты дают возможность рекомендовать включение остеопатической коррекции в состав комплексной терапии больных ГЭРБ.

Контакты:

Тел.: +7 (343) 201-14-77

Сайт: tsok-zdorovye.ru

Адрес: 620075 г. Екатеринбург, ул. Горького , 35 пом.101